2021年，临床助理医师风湿性瓣膜病检查部位：二尖瓣狭窄相信是考生关注的。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、外伤等原因，导致一个或多个瓣膜结构(包括瓣膜小叶、瓣膜环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或不完全关闭。

二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄

二尖瓣狭窄

1.临床表现

(1)症状：正常二尖瓣口面积约4~6 cm2，轻度狭窄，瓣口面积1.5cm2；中度狭窄，瓣膜口面积1.0~1.5 cm2重度狭窄，瓣口面积<<1.0cm2，当瓣口面积小于<1.5cm2时，会出现血流动力学紊乱，引起明显症状。

1)呼吸困难：最常见的早期症状。二尖瓣狭窄导致左心房压力增加，肺充血，首先是劳动呼吸困难，随着狭窄的加重，静息呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。

2)咯血：突发性出血，通常见于重度二尖瓣狭窄，可为症状。由于支气管静脉同时回流至体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压力突然升高时，可引起粘膜下充血扩张，薄壁支气管静脉破裂出血；

2.阵发性夜间呼吸困难或咳血痰或血丝痰；急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫状痰；肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：由支气管粘膜充血水肿和左心房扩大压迫左主支气管引起。

4)声音嘶哑：左喉返神经被扩大的左心房和肺动脉压迫。

(2)体征

1)心脏体征：心尖部舒张性震颤触诊；叩诊心脏边界增大，心、腰肿胀，呈梨形(左心房增大)；

(3)听诊心尖区有限的隆隆声样舒张中晚期杂音，在左侧位置，当用力呼气时更清晰。其次，我们可以听到第一心音的机能亢进，第二心音的打开瞬脱和肺动脉瓣成分的机能亢进。肺动脉高度严重时，胸骨左缘第二肋间隙可听到格雷厄姆-斯蒂尔杂音。

2)全身体征：重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面，两颊发红；右心功能不全综合征：颈静脉扩张，肝脏肿大，肝颈静脉反流阳性征象，下肢水肿。

【经典例1】风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，早期呼吸困难常表现为

a.心源性哮喘

b.急性肺水肿

c.端坐呼吸

d.呼吸困难

e.夜间阵发性呼吸困难

【参考答案】1.D 2.治疗原则

(1)一般治疗：1防止风湿热复发；感染性心内膜炎的预防；无症状者应避免剧烈体力活动；有肺充血时，应减少体力活动，限制钠盐摄入，间断服用利尿剂。避免可能诱发急性肺水肿的因素(如贫血、急性感染)。

(2)并发症的处理

1)心房颤动的治疗：主要包括抗凝、控制心室率、复律、维持窦性心律等综合措施。需要注意的是：对于心室率较快的患者，应立即控制心室率。可以先静脉注射西地兰。无效时，可静脉注射钙拮抗剂，避免缩短舒张充盈时间，引起心输出量骤减；血流动力学表现异常时，如血压突然下降、心绞痛、急性肺水肿、黑化或晕厥，应立即复律。血流动力学稳定后，不要急于复律，手术或介入治疗纠正瓣膜疾病后即可复律；左心房直径>>60mm的患者，即使瓣膜病变已经纠正，也不进行复律。

2)预防全身性栓塞：二尖瓣狭窄患者应进行抗凝治疗，以预防全身性栓塞：并发各种房颤(阵发性、持续性或p

(3)经皮球囊二尖瓣成形术属于介入治疗，可扩大二尖瓣面积，明显降低左心房压力，有效改善临床症状。

1)适应症：单纯性二尖瓣狭窄：主要指中度和重度二尖瓣狭窄，无并发症、无血栓、无钙化、弹性好；有临床症状和手术禁忌症的患者；无临床症状但有血栓形成或血流动力学障碍高风险的患者；前者包括既往有栓塞史和近期房颤的患者；后者包括静息肺动脉收缩压>>50mmHg，重大非心脏手术和孕妇。

2)禁忌症：左心房血栓形成；轻度二尖瓣狭窄；中重度二尖瓣关闭不全；瓣膜钙化严重；还伴有其他瓣膜的严重病变。冠心病需要搭桥手术；存在不适于血管成形术的临床因素，如年龄大、心功能级(NYHA级)、性房颤、既往瓣膜成形术史、重度肺动脉高压。

(4)外科治疗：主要指人工瓣膜置换和二尖瓣修复。其中应以修复和直视手术为主。

1)适应症：临床症状和心功能级以上的中重度二尖瓣狭窄患者，如有下列情况，考试虑手术治疗。

(1)左心房血栓形成；中重度二尖瓣返流(关闭不全)；严重钙化；经皮球囊瓣膜成形术不适合。

2)禁忌症：轻度二尖瓣狭窄。

2.主动脉狭窄

1.临床表现

(1)症状：晚出现。呼吸困难、心绞痛和晕厥是典型主动脉瓣狭窄的常见三联征。

1)呼吸困难：主要是分娩性呼吸困难是晚期肺充血引起的常见症状，然后可出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2)心绞痛：常因运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血引起，少数可由冠状动脉钙栓塞引起。

3)晕厥或近晕厥：多发生在运动或用力时，由脑缺血引起。原因如下：运动时外周血管扩张，而主动脉狭窄限制心输出量同步增加；运动加重心肌缺血，导致心输出量减少；运动时左心室压力升高激活心室压力感受器，反射性降低外周血管阻力；全身静脉回流减少；静止性晕厥可由心律失常引起。

(2)体征目测诊断：心前区可见升力样搏动。触诊：心尖可触到收缩期升力样搏动和颈动脉搏动延迟。打击乐：浊音边界可以正常或稍微向左放大。心音听诊：S1正常。在严重的狭窄中可以听到S2反向分裂，这是由于主动脉瓣的第二心音延迟关闭所致。心脏的典型杂音为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，≥3/6级呈递增-递减型，可向颈部传导。

【经典例题2】最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是

A.二尖瓣关闭不全

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄E.肺动脉瓣狭窄

［参考答案］2.D

2.治疗原则

（1）内科治疗

1）健康教育和随访：教育患者应注意适当的体力活动，中重度动脉狭窄应限制竞技运动，另应注意预防感染性心内膜炎。同时对无症状患者，定期随访行超声心动图检查：重度狭窄者每6个月/次，中度者1～2年/次，轻度3～5年／次。

2）药物治疗：无症状无需治疗。伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止致命性低血压。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。房颤的患者需抗凝治疗。

（2）外科治疗：主要行主动脉瓣置换术。适应证（考试简化版）：

①重度主动脉狭窄有临床症状者；

②重度狭窄无症状，但满足以下任一情况：

a.合并有左心功能不全（左心射血分数＜50%）；

b.出现血压下降；

c.需冠脉搭桥或其他瓣膜手术。

（3）介入治疗：球囊瓣膜成形术球、经导管主动脉瓣置换术。

【经典例题3】女性，60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年，心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜

A.冠状动脉搭桥术

B.主动脉瓣修补术

C.主动脉瓣瓣膜置换术

D.主动脉瓣球囊成形术E.心脏移植

［参考答案］3.C

1.主动脉瓣狭窄内科用药要小心：扩血管药物、硝酸酯类药物、降压药物要慎用。

2.主动脉瓣狭窄外科治疗以主动脉瓣置换术为主。

以上是”2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点：二尖瓣狭窄表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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