2021临床助理医师考试出血性卒中：不同出血部位的表现

2021临床助理医师检查出血性中风：不同出血部位的表现被认为是考生关注的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。

出血性中风急性脑血管病的分类：

1.症状持续时间短暂性脑缺血发作(TIA)，中风。

2.病理性缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指脑(实质)出血和蛛网膜下腔出血。

3.缺血性中风的病因机制可细分为五类：动脉粥样硬化(血栓形成)、心源性(栓塞)、动脉硬化(传统上称为腔隙性)、其他原因和隐源性。一、脑出血脑出血是指脑实质内血管自发性破裂出血。

1.病因高血压动脉硬化是脑出血最常见的病因，其次是淀粉样脑血管病。不太常见的原因有动静脉畸形、动脉瘤、脑动脉炎、脑肿瘤、白血病、凝血机制不良等。2.临床表现：发病年龄多在50岁以上，有高血压病史，尤其在寒冷季节。发病比较突然，发病前比较没有感觉。

通常发生在白天，过度劳累、大便用力、兴奋或兴奋往往是诱因。全脑症状由出血、水肿、颅内压高引起，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍(嗜睡-昏迷)。

病灶症状为中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、交叉性瘫痪、失语、感觉障碍等。除了上述的共同点外，不同部位脑出血的临床表现各有特点：基底节区出血(脑出血中最常见的一种):壳核出血最多，占脑出血的60%，其次是丘脑出血，尾状核出血较少。分为轻、重、极重。主要表现为“三偏”，即对侧肢体不同程度的中枢性瘫痪、偏瘫、偏盲。当出血量大并破入脑室时，可能出现严重的意识障碍，眼睛盯着病灶侧，打鼾、呼吸。极重度患者可出现肢体强直性痉挛，死亡率很高。

【经典例1】脑出血的诊断依据

a.急性偏瘫，在CT对应区域有高密度病灶。

b.持续昏迷。

c.吵完架，头疼想吐。

d.偏瘫，部分失明，部分感觉。

e.急性偏瘫，CT对应区域低密度病灶

[参考答案]1。A

辅助检查

(1)CT检查：疑似脑出血CT，显示

(2)脑血管造影：可用于病因诊断，如怀疑脑血管畸形、烟雾病或血管炎可进行。

诊断和鉴别诊断

(1)诊断：老年人有高血压病史，活动或兴奋时急性发作，头痛、呕吐、血压升高，有明确的局灶性神经功能受损迹象。脑实质可通过高密度CT影像进行诊断，确诊脑出血后应进一步进行病因诊断。

(2)鉴别诊断：脑出血主要与脑血栓形成相鉴别。昏迷患者应与肝功能衰竭、肾功能衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等相鉴别。这可以通过过去的病史来确定。

5.治疗和预防治疗原则：保持安静，调节血压，防止再出血，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝，减少脑细胞坏死。

(1)保持安静，卧床，抬头挺胸，不适合长途运输和过度运动。

(2)脱水并降低颅内压的20%甘露醇，每6~8小时静脉滴注125毫升。不良反应可导致急性肾功能不全。

(3)血压治疗：如果血压在180/105 mmHg以上，可适当给予尼卡地平或乌拉地尔。保持血压比发病前略高。血压低于180/105 mmHg时，可暂不使用降压药。急性期(2周左右)后，血压持续过高时可使用降压药。当血压在急性期急剧下降时，它就意味着

保持水电解质平衡，补充营养。3天仍不能进食者，应给予鼻饲，定期翻身拍背，防止压疮和坠入肺炎。抗生素应早期使用，以预防和治疗感染。

上消化道出血的治疗：由于累及脑干和下丘脑，患者出现呕血、黑便，可静脉注射雷尼替丁或洛赛克。

抗癫痫治疗：脑出血伴癫痫患者可用苯妥英钠或静脉注射地西泮控制。

手术治疗：以减压为目的，尽快清除血肿，缓解受压的脑组织，促进脑神经功能恢复，有利于提高患者的生活质量。

1)手术适应症：壳核出血>>30ml或颅内高压伴脑干受压；小脑半球血肿导致脑干受压或急性梗阻性脑积水>>10ml脑室出血引起的梗阻性脑积水；

(4)动脉瘤破裂或脑血管畸形的病变。

2)手术治疗不适用于以下情况：深度昏迷，两侧瞳孔散大，光反射消失，大脑僵硬。此外，患者心、肺、肾功能严重受损或消化道出血。

(6)预防：防治高血压是预防高血压脑出血的关键。

1.脑出血的治疗原则是安静(保持安静)、低(降低颅内压、降低血压)和(预防并发症)。

2.脑出血手术适应症为“3、2、1、开门放水”、脑疝、破入脑室、小脑出血>>10ml、脑干出血>>20ml、壳核出血>>30ml。

二、蛛网膜下腔出血1。常见病因有颅内动脉瘤、脑(脊髓)血管畸形，其他病因有高血压动脉硬化、烟雾病、颅内肿瘤卒中、血液病等。但都很少见。

【敲黑板】如果问蛛网膜下腔出血的主要原因，选择动脉瘤。

2.临床表现

(1)出血症状：多数患者在发病前有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然头痛欲裂，恶心呕吐，面色苍白，浑身冷汗。一半的患者可能有神经症状，尤其是短暂的意识不清。严重者昏迷，甚至脑疝而死。部分患者还出现头晕、颈部或下肢背痛、脑膜刺激征明显，常发生于蛛网膜下腔出血后1~2天内。

(2)脑神经损伤：常见一条动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。

(3)偏瘫：因病变或出血压迫运动区皮质及其传导束所致。

(4)视野障碍：眼底检查可见玻璃下出血，为临床诊断提供有力证据。出血过多会导致视力障碍。视交叉、视束或光辐射的参与导致双颞偏盲或同向偏盲。

(5)颅内杂音：约占颅内动静脉畸形和颅内运动的1%脉瘤患者可出现。

（6）体温改变：部分蛛网膜出血发病后数日可有低热。

（7）并发症：

①再出血：是蛛网膜下腔出血的致命并发症。出血后1个月内再出血危险性最大；

②脑血管痉挛；

③脑积水。

3.诊断患者突然发病，引起剧烈头痛、恶心呕吐，伴有克氏征、颈项强直阳性。

诊断：头部CT，诊断蛛网膜下腔出血（SAH）准确率几乎，出血第1周CT显示最清晰。加强CT还可显示脑血管畸形和直径＞1.0cm的动脉瘤。脑血管造影是确定SAH病因的必需手段。脑脊液检查呈血性，压力升高。

4.处理原则与预防

（1）病因治疗：利用血管造影技术确定病变血管，如有脑动脉瘤或血管畸形，应选择手术达到根治。

（2）一般治疗：保持安静，卧床4～6周。避免不必要的搬动，保持大便通畅，忌用力咳嗽或打喷嚏。

（3）降低颅内压：常用20%甘露醇。如效果不佳、头痛剧烈，可行腰椎穿刺缓慢引流脑脊液。

（4）止血药：可应用6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）类止血药物。

（5）钙通道阻滞剂：常用尼莫地平，解除脑血管痉挛。

（6）对症支持治疗：防止并发症，保持水电解质平衡。

【经典例题1】男性，45岁。2小时前于抗洪救灾现场突发剧烈头痛，进行性加重。入院查体：急性病容，痛苦表情，颈抵抗（+），眼底检查见玻璃体下片状出血。

（1）最可能的诊断

A.脑出血

B.脑血栓形成

C.脑栓塞

D.TIA

E.蛛网膜下腔出血

（2）为明确诊断，的检查

A.头颅CT

B.头颅MRI

C.DSA

D.腰椎穿刺

E.脑血流

（3）经过上述检查发现，患者左侧外侧裂、环池、鞍上池高密度影，最可能的病因是

A.脑肿瘤卒中

B.脑动脉瘤破裂

C.桥静脉破裂

D.脑动脉硬化

E.脑外伤

（4）为了进一步明确病因，最有价值的检查是

A.腰椎穿刺

B.CTA

C.头颅MRI

D.头颅CT

E.TCD

蛛网膜下腔出血的治疗与脑出血类似，可联想记忆。静（保持安静、卧床）、低（降低颅内压）、并（预防出血、血管痉挛和脑积水等并发症）。

以上是”2021年临床助理医师考试出血性卒中：不同出血部位的表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。