颅内压(ICP)是指颅骨内容物对颅腔的压力。正常成人的颅内压为0.6670-2千帕(5-15毫米汞柱)，儿童为0.133-1千帕(4-7.5毫米汞柱)。颅内疾病，如颅脑损伤、颅内肿瘤、感染、血管疾病等。可导致ICP升高、头痛、呕吐、视乳头肿胀、意识障碍、生命体征改变，甚至脑疝。

为了及时准确地分析颅内压变化，判断颅内损伤，指导治疗，经常需要进行颅内压监测。监测方法有脑室压力监测、硬膜外压力监测和脑组织压力监测。常见的护理问题包括：焦虑;自理缺陷;头痛;呕吐;潜在并发症——颅内感染;知识匮乏：ICP监测要求。

一、焦虑相关因素：

监控环境的刺激。比如目睹危重病人的抢救现场，以及使用监护仪器带来的不安。

活动有限。

自理能力有限。

主要表现：

病人抱怨说他心烦意乱，不开心，缺乏信心，感到无助。忧郁、易怒、哭闹、拒绝治疗、没想着吃饭、没睡着等。

护理目标：

1.患者可以说出焦虑的原因和自己的感受。

2.患者的焦虑得到缓解或消失。

3.患者能适当休息，配合治疗和护理。

护理措施：

1.理解、同情、关心患者的自我感受。

2.耐心听病人说。

3.给患者适当的发泄机会，如哭闹，暂停非急诊治疗和护理。

4.耐心解释监测和治疗的必要性，以获得患者的配合。

5.抢救其他危重患者时避免患者见证，如用屏风遮挡，以免对患者造成不良刺激。

6.协助患者改变姿势、饮食等日常生活。

7.应及时肯定和鼓励患者的积极配合和进步。

重点评价：

1.患者焦虑的原因。病人的焦虑是减轻了还是消失了。

二、自我护理缺陷参照《颅脑手术重症患者标准护理方案》中的相关内容。

三、头痛相关因素：

ICP升高。腰椎穿刺和过度引流可能会因颅内压低而引起头痛。

主要表现：

1.病人抱怨头痛。

2.患者坐着或半坐着，表情痛苦，哭闹、呻吟、烦躁等。

3.伴有喷射性呕吐、高血压等颅内压增高症状。护理目的：减轻患者的头痛。

护理措施：

1.了解患者头痛的部位和性质。

2.耐心倾听病人的感受，给予同情。

3.当条件允许时，将床抬高10-15度。

4.密切观察伴随的症状和体征，并及时向医生报告。

5.分析头痛的原因：指导患者通过听轻音乐和与患者聊天来分散注意力，从而提高疼痛阈值。

6.对于难以忍受的疼痛，按照医生的指示使用止痛剂或脱水药物。

7.腰椎穿刺后，指导患者在枕头上躺6小时。

8.保持脑室引流袋位置正常，防止脑脊液引流过多导致颅内压下降。

9.遵医嘱控制颅内高压、脑水肿和癫痫。

重点评价：

1.头痛的性质和原因。

2.护理措施适当有效。

呕吐相关因素;

1.颅内压升高。

2.全身麻醉后反应。

3.剧烈咳嗽。主要表现：呕吐胃内容物伴恶心或呃逆;胃内容物被吸出气道。

护理目标：

1.患者的呕吐频率降低或得到控制。

2.病人没有因呕吐而窒息。

护理措施：

1.全麻下出现意识不清、意识障碍的患者，头部应侧卧位。

2.吸痰时，不要刺激患者剧烈咳嗽，以免诱发呕吐。

3.对于呃逆患者，应根据医嘱采取眶压、肌注海洛新或氯丙嗪等措施，避免频繁呃逆引起呕吐。

4.呕吐期间暂时禁食，以免加重胃肠道症状。

5.密切观察呕吐的伴随症状、呕吐物的数量、气味和呕吐次数，并做好记录。

6.当病人出现晕厥时

主要表现：

1.体温升高37.5。

2.颅内压升高的表现，如意识改变或意识障碍加重、头痛和呕吐。

3.脑脊液培养阳性，排水增加，浑浊，絮状。

护理目标：

1.患者没有颅内感染。

2.及时发现颅内感染体征，有效控制。

护理措施：

1.密切观察和评估患者是否有颅内感染的迹象。

2.根据医嘱合理使用抗生素。

3.防止ICP监测探头脱落，防止引流管扭曲脱落，保持引流通畅。

4.每天更换一次引流袋。

5.保持伤口敷料干燥，一旦湿润及时更换。

6.脑脊液漏不适合腰椎穿刺，加强脑脊液漏的护理(参考《颅脑损伤患者标准护理方案》相关内容)，避免逆行感染。

7.只腰椎穿刺眼用无菌敷料覆盖24-48小时。

8.ICP监测时间一般为3-5天，不宜过长。

重点评价：是否有颅内感染的体征：体温37.5，脉搏快，呼吸快，引流增多，絮状，性状浑浊，意识改变等。

知识缺乏：ICP监测要求相关因素：

1.患者或家属从未接受过这方面的知识。

2.缺乏信息来源。

主要表现：

1.患者或其家属不接受颅内压监测。

2.患者或家属无法正确配合ICP监测。护理目标：患者或其家属了解并配合颅内压监测。

护理措施：

1.向患者及其家属说明，ICP监测的目的是及时监测颅内损伤，提供病情动态信息，指导治疗。

2.告知患者及家属监护流程的要求：

(1)患者平躺，头部保持10-15度高，以保证ICP数据的准确性。

(2)病人躁动时，予以镇静处理，以免引起ICP升高。

(3)病人行腰穿后去枕平卧4-6小时，以免体位改变使ICP值降低。

(4)妥善保护监测装置的接头导线，防止扭曲，折叠或脱出。

3.向病人及家属讲解防止颅内压增高的知识(参照颅脑外科重症病人标准护理计划中的相关内容)。

向病人宣教颅内感染的预防知识。如防止探头、引流管脱出，不可上提引流袋。

重点评价：

1.病人是否按要求配合ICP监测。

2.是否存在感染的危险因素。

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