初级护士资格考试考点：护理记录书写的基本规则和要求

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2014年初级护士资格考试考点：护理记录书写基本规则和要求
根据《广东省病历书写规范》(中国医疗机构根据《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1.符合卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》的要求。
2.符合《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编制)。
3.有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷。
4.客观、真实、准确、及时、完整、简洁、清晰、动态，不重复记录。
5.重点记录患者病情的发展和医疗护理的全过程。
6.体现科学规范的护理行为，体现护理专业的特色、专业内涵和发展水平。
7.调整护理文书的书写时间。护理记录不是交接记录，交接期间不要写。护理文件应体现“实时性”，即在护理观察、评估或措施完成后立即书写。
8.调整书写护理文书的地点和方式。医疗网上收集和整理各种护理文书的书写场所应随“移动护理工作站(车)”前移至病房或任何护理工作场所。在护士工作的地方做好记录，随时做(观察和评估)。
9.护理文书的书写风格应体现和适应临床护士分级管理、连续排班、责任制的整体护理工作模式。
10.权责分明，谁执行，谁签字，谁负责。
11.完善临床护理文件的书写和管理制度。
12.在建立前瞻性护理文件质量管理的同时，充分发挥护理文件质量评价的作用，促进护理文件质量的持续改进。

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