初级护士资格考试考点：护理文书写作缺陷分析及对策

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2014年初级护士资格考试考点：护理文书写作缺陷分析及对策
护理文书是护士在医疗和护理活动过程中形成的文字、符号、图表等数据的总称，是护士工作行为记录的书面材料，也是护理活动和病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确指出，护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录不仅反映了护士的综合素质，也为保护护士和患者的合法权益提供了依据。长期以来，临床护理工作中存在护理文书不规范、不准确的现象。自2005年4月我院启动医院管理年以来，对护理文书中的缺陷进行了分析总结，并积极整改，取得了令人满意的效果，减少了护患纠纷的发生。
原因分析
1.完整性缺陷由于护理文书缺乏完整性，不能反映病情的动态变化和治疗护理的连续性，导致潜在的纠纷。
(1)体温记录不全，主要表现为体重、血压等项目缺失，大小便记录不全，无患者摄入和流出情况总结，生命体征描述不均匀或写“患者缺席”。
(2)护理记录不完整，主要表现为没有护理措施实施和观察的记录。对于卧床不起的患者，医嘱包括q2h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施是否落实，也没有皮肤、口腔、会阴的观察评价记录。其次，有不明或无记录的特殊观察和护理措施。比如有机磷农药中毒患者在使用阿托品后，没有皮肤、心率、瞳孔等相应专科的记录。
(3)静脉输液记录不全，主要表现为无输液滴，无执行时间记录。
2.客观性和真实性缺陷由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，对患者检查评估不仔细，护理措施落实不认真，使得其书写的护理文书缺乏客观真实性。
(1)体温单记录不真实，主要表现为体温单上写着“病人不在”，但病人在查房、治疗甚至护理记录后正在接受治疗和护理。其次，在体重栏写“平卧列车”或“卧床不起”，在入院评估中描述“病人进病房”或“病人外出活动”。
(2)护理记录不真实，主要表现为护理记录与医生记录不一致。比如护理记录上“病情无变化”一栏打，表示病情没有变化，但医生的病程记录是“患者体温39.5，主诉头晕、头痛、胸闷等”。其次，护理措施不真实，如会阴部潮红有记录，但核实患者没有落实护理措施。再次，护理记录被篡改、不清，可能引起患者的怀疑和纠纷。
(3)医嘱单签名不真实，主要是执行医嘱的时间和医生开具医嘱的时间有矛盾。比如医生9点才收到医嘱，护士在执行时间栏10点签了字。
(4)静脉输液单不真实，主要是输液滴数与实际速度不符，比如输液量
(2)护理记录不准确、不及时，主要是未能按照医嘱和护理水平的要求按时巡视记录。比如病人早上9点入院，医生的建议是一级护理，晚上17点只记录一个护理记录.其次，急诊手术患者入院后没有术前准备和进入手术室时间的记录。再次，时间位置不准确，如入院时间、抢救时间、死亡时间等与医生记录不符。
规范写作的对策
1.加强法律法规学习，提高护理人员的法律意识，规范其医疗行为
(1)认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解规定的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文件。因为记录缺陷，他们会在纠纷和事故中承担法律责任，只要做到了就坚决取消对护理记录如何书写的误解。
(2)组织护理人员学习相关卫生法律法规，如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等。并通过学习使护理人员认识、理解和遵守法律，从而使其护理行为合法，从而提高护理质量，保证患者的安全。
2.加强专业学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文书书写，确保护理质量
(1)加强护士长业务和管理能力的培训，提高自身素质和管理能力，结合医院管理年活动。近年来，我院有计划地组织护士长外出参观学习，同时参加上级行政部门组织的护士长培训，不断提高护士长的业务和管理能力。
(2)部门有计划地组织业务学习。同时，结合医院的学术活动，在不断提高专科护理知识的同时，护理工作的核心体系，《云南省医院护理质量控制手册》等。被列入本部门业务学习的重要内容，被列入年度基础理论考试和月度质量考核。
(3)护理部组织全院护理文书写作培训。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准的要求，结合上半年护理质量控制中存在的问题，护理部于6月中旬组织了为期三天的护理文件书写培训，进一步规范了我院护理文件书写。
3.制定护理文书书写质量标准，使护理工作有章可循，规范各种护理表格，按照《云南省医院护理质量控制手册》要求规范修订我院护理文书表格，从2006年6月起统一使用新表格。
撰写护理文件质控标准，院科两级质控组，根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核，每季度进行分析总结，从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。
总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，在2006年医院管理年自查和省厅组织督导检查中取得了很好的成绩，同时，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。