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西藏民族大学研究生招生考试复试体格体检表

2023-05-29

来源:昭昭医考

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附件:

西藏民族大学研究生招生考试复试体格体检表.doc

西藏民族大学研究生招生复试体格检查表

报考单位   西藏民族大学             报考学科                           

身份证号                            准考证号                           

姓   名


性别


年龄


民族


【相  片】

既往病史(此栏由学生如实提供)


 

 

 

眼

 

 

 

科

裸 眼

视 力

右

矫正

视力

右     矫正度数

 

检查者

 

医师签名

左

左     矫正度数

色 觉

检 查

彩色图案及彩色数码检查:

空后色觉检查图(  )俞自萍色盲检查图(  )

单色识别能力检查:

红(  )黄(  )绿(  )蓝(  )紫(  )

 

检查者

 

眼 病


内

 

 

 

 

科

血压        /      mmHg

检查者

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

发 育

情 况


心 脏

及血管


呼 吸

系 统


神 经

系 统


口  吃


腹 部

器 官

肝          厘米        性质

脾          厘米        性质

其 它


外

 

 

 

科

身高      厘米           体重      千克

检查者

 

医师签名

 

皮 肤


面  部


颈 部


脊  柱


四 肢


关  节


其 它


耳

鼻

咽

喉

科

听 力

左耳      米

右耳      米

检查者

 

 

医师签名

 

嗅 觉


检查者

 

耳 鼻

咽 喉


口

腔

科

唇 腭


 

医师签名

 

牙 齿


其 它


胸部X

射线检查


 

医师签名

 

化 验

丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

 

医师签名

 

体检机构

意见

  

 

 

 

 

 

主检医师签名:                             体检机构公章

                  

                                      年   月   日

 

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