2021年乡村全科助理医师合理使用抗菌药物：敏感菌的治疗

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抗菌药物是指对细菌有抑制或杀灭作用，主要用于预防和治疗细菌感染性疾病的一类药物。抗菌药物主要分为：

(1)-内酰胺类和

1)青霉素类，如青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林等。

使用青霉素类抗菌药物前，一定要详细询问是否有青霉素过敏史、其他药物过敏史、过敏性疾病史，先做青霉素皮试。皮试液浓度一般为500U/ml。如发生过敏性休克，应立即皮下注射0.5~1毫升0.1%肾上腺素。临床表现无改善者，3~5分钟后重复1次，并配合其他对症抢救措施。

2)头孢菌素根据其抗菌谱、抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性和肾毒性分为四代。

第一代：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄;

第二代：头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安等。第三代：头孢曲松、头孢匹胺;

第四代：头孢匹罗。根据药物说明书确定是否需要进行药物过敏试验。对头孢菌素类药物过敏者和有过敏性休克史或对青霉素有立即反应者禁止使用这些药物。3)新内酰胺。

(2)氨基糖苷类：阿米卡星、链霉素、卡那霉素、庆大霉素等。这些药物对肺炎链球菌和甲型溶血性链球菌的抗菌效果较差，且有明显的耳毒性和肾毒性，不适合常见的上、下呼吸道细菌感染。

因其耳肾毒性，不适合治疗单纯性上、下尿路感染的病例。对于肾功能不全的患者，根据肾功能不全的程度减少剂量，监测血药浓度，调整剂量，实现个体化给药。新生儿应该避免使用这种药物。

当有应用指征时，应监测血药浓度，并根据监测结果调整给药方案。婴幼儿和老年患者应慎用这些药物。如果有应用的指征，在条件允许的情况下，应监测血药浓度。孕期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间应避免使用或停止母乳喂养。

这些药物不应与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂一起使用。与第一代注射用头孢菌素合用，增加肾毒性。

(3)四环素类：四环素、强力霉素、米诺环素等。儿童禁用四环素。用于牙齿发育(从胚胎期到8岁)的患者，会出现牙齿着色和牙釉质发育不良，因此不宜用于孕期8岁以下的患者。

(4)氯霉素：由于骨髓抑制等严重不良反应，减少了氯霉素的应用。

但氯霉素具有良好的组织和体液渗透性，容易透过血脑和血眼屏障，对伤寒沙门氏菌、立克次氏体等胞内病原体有效，仍有一定的临床应用指征。

(5)大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。

对革兰氏阳性菌、厌氧菌、支原体和衣原体具有抗菌活性。肝病患者和孕妇不宜使用红霉素酯。孕期明确征用克拉霉素时，应权衡利弊，哺乳期服用克拉霉素期间应暂停哺乳;使用注射用乳糖酸红霉素时，必须用注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不得超过

(6)磺胺类药物：磺胺嘧啶和复方磺胺甲噁唑是广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有抗菌作用。但不适用于a组溶血性链球菌引起的扁桃体炎或咽炎、立克次体、支原体感染，本品可引起脑核性黄疸，新生儿及2个月以下婴儿禁用。孕期和哺乳期应避免使用这些药物。服药期间多喝水，保持足够的尿量，防止尿液结晶。如有必要，服用药物碱化尿液。

(7)喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。未满18周岁的未成年人，孕期、哺乳期应避免使用这些药物。这些药物偶尔会引起中枢神经系统的不良反应，如惊厥、癫痫、意识改变、视力障碍等，这些都是肾功能不全或中枢神经系统基础疾病患者容易发生的。因此，这些药物不适用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病患者。

肾功能不全患者在使用这类药物时，应根据肾功能不全的程度减少用药量，以防止药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。这些药物可能引起皮肤过敏、关节疾病、肌腱炎、肌腱断裂(包括各种给药途径，部分病例可能在停药后出现)，偶尔引起心电图QT间期延长。硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑。应避免早孕(3个月内)。

哺乳期应该停止母乳喂养。硝基咪唑可引起粒细胞减少和周围神经炎。基础神经系统疾病和血液病患者慎用。服药期间禁止饮酒和含酒精饮料，以避免戒断的硫样反应。抗菌药物的药代动力学(PK)和药效学(PD)是反映抗菌药物、致病菌和人体之间关系的综合参数。根据抗菌药物的药代动力学和药效学特点，可分为时间依赖型和浓度依赖型。

时间依赖性药物的杀菌效果取决于血药浓度大于最小抑制浓度(MIC)时的持续时间，与峰值浓度关系不大。青霉素类、头孢菌素类、氨曲南类、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素类都属于这一类。

以青霉素为例，每日总剂量应平均分成3~4次，最好每6小时一次，使血浆和组织中的药物浓度尽可能长时间保持在有效水平。如果给一次，即使单次剂量很大，比如400万到1200万单位，也达不到治疗效果，还可能引起青霉素脑病。浓度依赖性药物的杀菌效果取决于药物的峰值浓度，与作用持续时间关系不大。

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑属于这一类。药物的峰值浓度越高，杀菌活性越强，抗生素后效应也越强(即即使充分用药后浓度降至有效水平以下，细菌仍会在几小时内。处于被抑制状态)。

如左氧氟沙星注射液无须一日给药多次，将全日剂量(0.25～0.5g/d)一次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低。

针对主要敏感菌的治疗：

①溶血性链球菌(可引起皮肤化脓性炎症、猩红热和风湿热等)：

青霉素或氨苄西林，次选头孢唑林、头孢呋辛或克林霉素。

②肺炎链球菌(可引起大叶性肺炎、支气管炎)青霉素敏感株：青霉素，可选阿莫西林，氨苄西林。青霉素不敏感株：宜选头孢曲松，可选氟喹诺酮类。肺炎链球菌和脑膜炎球菌所致的化脓性脑膜炎初始经验治疗头孢曲松。

③大肠埃希菌(常引起泌尿系感染)、肺炎克雷伯菌：非产超广谱内酰胺酶菌株：

第二、三代头孢或头孢吡肟;产超广谱内酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦。次选氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

④铜绿假单胞菌(可引起医院获得性肺炎)：头孢他啶或头孢吡肟，可联合氨基糖苷类(如阿米卡星)或氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)。

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