临床助理医师检查手术：肝硬化的病理改变特点

临床助理医师检查手术：肝硬化的特征性病变被认为是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。

肝硬化的两个主要原因；

病理改变；

主要临床表现；

六种并发症。

一、病因病变—特征(TANG补充)1肝细胞：水肿、脂肪变性、坏死；门管区结缔组织增生假小叶形成；残留肝细胞：结节状再生和排列。

二、临床表现

1.代偿期

(1)早期突出表现：乏力、食欲不振，可能伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻。

(2)体格检查：肝脏稍有肿大、细嫩；脾脏稍至中度肿大。

(3)实验室检查：肝功能正常或轻度异常。

2.失代偿的两个方面—特别重要！

(1)肝功能减退

(2)门脉高压

1)伴有血细胞减少的脾肿大：脾功能亢进。

2)侧支循环的建立和开放：食管胃底静脉曲张——肝硬化的特征性表现。

腹壁静脉曲张补——门静脉交通支“4”胃底交通支-下食管；肛管直肠下交通支；前腹壁交通支；后交通支。

记忆提示：一上一下，一个接一个。

3)腹水：失代偿期肝硬化最常见、最突出的表现。机制：门静脉压力增高：腹部血管床静水压力增高，组织液重吸收减少；低白蛋白血症：白蛋白<30g/L血浆胶体渗透压降低—血浆外渗；醛固酮和抗利尿激素二次增高；

4)肝淋巴生成过多：从肝包膜、肝门淋巴管到腹腔；有效循环血量不足。

3.并发症[知识链接]肝肾综合征诊断新标准(理解)——美国肝病学会，2007年推荐

肝硬化伴腹水。

血清肌酐升高超过133 mol/L.3.使用白蛋白扩张血容量[1g/(kgd)]并停用利尿剂至少2天后，血清肌酐不能降至133 mol/L以下

4.没有休克。

5.近期没有使用肾毒性药物。

6.无肾实质疾病表现，如蛋白尿>500mg/d、镜下血尿(>50个红细胞/高倍视野)和/或超声检查发现肾脏异常。

三、辅助考试

1.肝功能试验

(1)血清白蛋白减少，球蛋白增加，白/球倒置。

(2)肝脏炎症坏死：血清胆红素和转氨酶活性升高，尤其是AST升高。

2.b超可以提示肝硬化。腹水中可见液体暗区。

3.上消化道食管静脉曲张虫状或蚯蚓状填充缺损；菊花型胃静脉曲张填充缺损。

4.静脉曲张，内镜可观察其位置和程度，并可见蛇皮征或马赛克征等胃粘膜改变。

5.假小叶形成的诊断由肝活检证实。

6.腹水检查

7.腹腔镜直接观察肝脾，并穿刺活检。

8.血常规贫血，血细胞减少(脾功能亢进)。

9.尿常规胆红素和尿胆源性升高。

10.免疫功能肝炎病毒标志物；肝癌患者的甲胎蛋白可显著升高。

四、诊断和鉴别诊断

1.主要诊断依据

(1)病史。

(2)临床表现。

(3)身体体征。

(4)实验室检查：白蛋白减少(白/球倒置)，胆红素增加，凝血功能障碍。

(5)肝活检：假小叶形成——金标准。

2.鉴别诊断

五、治疗和预防

1.一般治疗

(1)禁止使用损害肝脏的药物。

(2)饮食：忌烟酒和粗粮；有腹水时，人少吃盐或不吃盐；中出现肝功能严重受损，或肝性脑病，或其先兆时禁食或限制蛋白。

2.抗病毒药物和抗纤维化药物。

3.腹水的治疗

(1)限制钠和水的摄入：钠盐的摄入量：60~90 mmol/d(氯化钠1.5~2.0 g/d)。进水：1000毫升/天，大面积腹水患者500毫升/天

(2)螺内酯和速尿的剂量比为100 mg 40 mg，螺内酯和速尿的最大使用剂量分别为400mg和160mg。利尿剂过多、利尿过快可诱发—肝性脑病、肝肾综合征。

(3)腹水白蛋白输注：顽固性腹水。

(4)腹水浓缩回输：顽固性腹水。禁忌症：感染性腹水。

(5)颈静脉肝内门体分流：食管静脉曲张出血和顽固性腹水。

4.并发症的处理

(1)上消化道出血：积极抢救—禁食、睡眠，加强监护，快速补充有效血容量(静脉输液、输血)；药物—生长抑素和加压素；气囊压迫：适用于药物无法控制的出血。作为临时止血手段，可以为准备其他更有效的治疗措施争取时间。球囊压迫时间过长会导致黏膜糜烂甚至加重出血，最长持续压迫时间不应超过24小时；内镜治疗：目前已成为治疗食管胃底静脉曲张出血的重要手段。经颈静脉肝内门静脉分流术；急诊手术止血——并发症多，死亡率高，应尽量避免；普萘洛尔——是预防第一次或第二次出血的选择之一。

(2)自发性腹膜炎：重要！依据：早诊断、早治疗、足量抗生素、充足疗程(2早2足)，主要针对G-杆菌的广谱抗菌药物，腹水浓度高，肾毒性低，：第三代头孢菌素，可与半合成广谱青霉素和-内酰胺酶抑制剂的混合物联合静脉给药。用药48小时后，检查腹水常规。如果多形核白细胞减少一半以上有效，继续使用，直到腹水白细胞恢复正常数天，再停用。

(3)肝肺综合征：轻、早期患者吸氧和高压氧舱；重症肝移植。

(4)门静脉血栓形成：肝素抗凝可形成再通，需维持至少半年；早期—肠系膜上动脉插管尿激酶溶栓；血栓形成时间长、系统化的患者出现—个病灶。

(5)肝肾综合征：防治上消化道出血，防治水、电解质、酸碱平衡紊乱。避免肾毒性药物，大量使用利尿剂。

5.我国预防以病毒性肝炎(乙肝)为主，因此预防该病应重视病毒性肝炎的防治。

【经典例1】肝硬化门脉高压最典型的表现为

a.下段食管静脉曲张，眼底静脉曲张

b.脾肿大，脾功能亢进

c.腹壁静脉曲张

d.腹水

e.黄疸

【经典例2】肝硬化特有的病变。变是

A.炎细胞浸润

B.假小叶形成

C.肝细胞坏死

D.肝细胞水肿变性

E.肝细胞脂肪变性

【经典例题3】关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是

A.门静脉压力增高

B.原发性醛固酮增多

C.低白蛋白血症

D.肝淋巴液生成过多

E.抗利尿激素过多

【经典例题4】诊断肝硬化下列哪项意义较大

A.肝脾肿大

B.蜘蛛痣与肝掌

C.深度黄疸

D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损

E.γ球蛋白明显增高

【经典例题5】男性，57岁。肝硬化8年，查体有少量腹水，若使用利尿剂，

A.甘露醇

B.螺内酯

C.乙酰唑胺

D.氢氯噻嗪

E.呋塞米

【经典例题6】肝硬化腹水治疗，一般不主张采用

A.TIPS

B.低盐饮食

C.卧床休息

D.强烈利尿剂

E.腹水浓缩回输

【经典例题7】肝硬化最常见的死亡原因是

A.肝性脑病

B.上消化道出血

C.原发性肝癌

D.自发性腹膜炎

E.肝肾综合征

【经典例题8】肝硬化最常见的并发症是

A.上消化道大量出血

B.感染

C.肝性脑病

D.原发性肝癌

E.门静脉血栓形成

【经典例题9】肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是

A.脾肿大

B.肝掌、蜘蛛痣

C.腹壁静脉曲张

D.腹水

E.食管胃底静脉曲张

【经典例题10】女性，46岁。诊断为肝炎肝硬化失代偿期，一周来出现轻微腹痛，腹水增多。查体：T 38.5℃，腹水常规：淡黄色，比重为1.016，蛋白25g/L，白细胞500×106/L，中性粒细胞0.85，其可能的并发症是

A.脾栓塞

B.原发性肝癌

C.自发性腹膜炎

D.门静脉血栓形成

E.结核性腹膜炎

【经典例题11】男性，45岁。患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的体征是

A.腹壁静脉曲张呈海蛇头样

B.蜘蛛痣及肝掌

C.脾大

D.全腹压痛及反跳痛

E.腹部移动性浊音阳性

【经典例题12】（共用选项题）

A.漏出液

B.渗出液

C.血性

D.脓性

E.乳糜性

（1）首先考虑为肝硬化腹水的是

（2）首先考虑为肝癌腹水的是

［参考答案］1.A；2.B；3.B；4.D；5.B；6.D；7.A；8.A；9.B；10.C；11.D；12.A、C

以上是”临床助理医师考试外科：肝硬化特征性的病理改变“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。