临床助理医师检查呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病

临床助理医师考试呼吸系统考点：慢性阻塞性肺疾病，相信是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。

呼吸系统,(以下几点从做题的角度进行了简化)

【复习策略】呼吸系统执业助理医师考试的重要考试内容也是我们复习临床科目需要掌握的内容。

推荐人选：

1.首先，在基础课上，老师会认真系统地讲解考试的重点和难点。

2.其次，呼吸系统的重点是临床常见疾病，是临床常见疾病，是医师检查的内容。比如慢性阻塞性肺病、肺心病、哮喘、肺炎、肺结核等都是每年都会出题的常见考点，希望认真掌握。

3.学习方法的理解：认真听讲，理解老师讲过的重点、难点、易混淆的地方。记忆：在理解的基础上构建知识体系，注意横向和纵向知识的比较和总结。训练：做题(同步经典习题和综合习题)，注意错题及时总结。

【学习时间计划】第一章慢性阻塞性肺疾病

1.概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆气流受限和持续呼吸道症状为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD与慢性支气管炎、肺气肿关系密切。

1.慢性支气管炎

(1)概述：慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

(2)诊断标准：咳嗽、咳痰或反复发作伴喘息，每年持续3个月，2年以上，排除其他心肺疾病即可确诊。每次持续时间少于3个月，也可诊断为x线或肺功能异常。

2.肺气肿

(1)概述：肺气肿是指吸烟、感染、空气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激。导致终末细支气管远端的气腔异常而持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而没有明显的肺纤维化。

(2)诊断标准：残余气量/总肺量大于40%。

【经典例1】1】COPD最重要的病理生理特征是

a.气道结构重建

b.肺泡通气量减少

c.持续性气流受限

d.肺泡回缩力降低

e.可逆性气流受限

[参考答案]c

1.持续气流受限是指使用支气管扩张剂后仍有明显的肺功能障碍，特别是肺功能：FEV1/FVC(一秒钟速率)

2.持续气流受限是COPD的核心本质。

3.持续气流受限代表疾病：慢性阻塞性肺疾病；可逆气流受限代表疾病：哮喘。

病因病机主要是慢性支气管炎的病因。

1.吸烟是最重要的环境风险因素。

2.职业粉尘和化学品。

3.空气污染。

4.感染是慢性阻塞性肺疾病发生、发展或急性加重的重要因素。常见病原微生物：细菌：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌；病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒；原核微生物：支原体。炎症机制：慢性炎症中性粒细胞活化聚集(重要环节)弹性蛋白酶等活性物质释放慢性粘液泌气道阻塞，感染加重肺实质损伤。

5.蛋白酶-抗蛋白酶可损伤肺组织(水解弹性蛋白等)。)，而抗蛋白酶能抑制蛋白酶，其中1-抗胰蛋白酶(1-AT)的抑制活性最强。蛋白酶和抗蛋白酶之间的不平衡是导致肺组织无损伤的主要因素。比如吸入有害气体(吸烟)会增加蛋白酶，降低抗蛋白酶活性。

6.其他氧化应激；炎症机制；内部的

【经典例2】与慢性支气管炎的发生关系最密切的是

a.吸烟

b.感染因素

c.免疫功能

d.气候异常

e.过敏因素

【参考答案】a

1.最常见的阳性球菌肺炎链球菌。

2.常见阴性杆菌(有限)流感嗜血杆菌。

3.肺炎克雷伯菌常见医院感染。

4.不要混淆蛋白酶和抗蛋白酶。

1-抗胰蛋白酶是最活跃的一种。

病理生理学

1.患者早期可能存在小气道(直径小于2mm的气道)功能异常，但第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量、最大呼气中期流速等常规通气功能检查大多正常。随着病情的加重，气道狭窄和阻力增加，常规通气功能检查可能出现不同程度的异常。随着疾病的发展，气道阻力增加，气流受限变得不可逆转。

2.慢性阻塞性肺疾病持续气流受限引起的阻塞性通气功能障碍

早期病理生理学特征：小气道闭合容积增加(简称残余容积增加)，动态肺顺应性降低(简称肺组织弹性降低)。病理生理过程：COPD持续气流受限阻塞性通气功能障碍肺通气和肺通气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留。

同时动态肺顺应性下降肺组织弹性下降肺泡增大，回缩障碍残余容量(RV)增加，RV/TLC比值增加肺气肿肺泡周围毛细血管受压降解肺泡毛细血管数减少肺泡无效腔增多缺氧(主)，二氧化碳潴留。最终形成低氧血症和高碳酸血症，导致呼吸衰竭(型最常见)。

支气管壁的主要病理改变是充血、水肿和炎性细胞浸润。

呼吸功能最重要的变化是小气道功能异常(小气道标准：直径小于2mm的气道)。

早期病变局限于小气道，仅闭合容积增加，动态肺顺应性降低。

疾病进展慢性阻塞性肺疾病通气障碍导致更多的残余气体和CO2滞留。呼吸困难引起的低氧血症。通气/血流比在通气中非常重要，正常通气/血流比约为0.8。

临床表现和疾病阶段

1.临床表现

症状：主要表现为长期慢性咳嗽、咳痰、喘息。长期慢性咳嗽：表现为早上明显咳嗽或晚上突然咳嗽；咳痰：早晨咳痰多，一般为白色粘液痰或浆液泡沫痰，偶有血丝。急性发作时，痰量明显增加或出现咳痰。

气短或呼吸困难：早期活动后出现，随病情逐渐加重，最后休息时感觉气短；

喘息和胸闷：主要见于重症或急性加重期；其他：减肥、食欲不振。

体征：

①视诊：

a.桶状胸：胸廓前后径增大、肋间隙和胸骨角增宽；

b.呼吸浅快；

②触诊：双肺语音震颤减弱；

③叩诊：呈过清音、肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小；

④听诊：双肺呼吸音弱、呼气相延长，部分患者可闻及散在哮鸣音、干/湿性啰音。

2.病程分期COPD可分为

①急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，需要改变用药方案；

②稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

【经典例题3】下列哪种情况语颤变强

A.气胸

B.血胸

C.肺气肿

D.大叶性肺炎实变期

E.胸膜肥厚

［参考答案］3.D

1.慢性咳痰喘是慢阻肺的核心症状。

（1）痰：一般情况是呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，但是当痰变为脓性时提示患者进入急性发作期。

（2）痰早晨多。

（3）咳痰喘中“喘”（呼吸困难）是最特征性症状。

2.视诊桶状胸。

3.触诊触觉语颤减弱。（语颤增强常见情况：肺炎实变，肺梗死，肺空洞；减弱常见情况：COPD，气胸，胸腔积液，胸膜增厚）。

4.叩诊过清音。心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

5.听诊呼气延长、呼吸音减弱，干啰音，合并感染出现湿啰音。

辅助检查

1.最有价值、最敏感的指标一秒率FEV1/FVC＜70%。

2.判断病情轻重的指标FEV1%占预计值。

3.诊断COPD的必要是吸入支气管扩张药后FEV1/FVC＜70%。

4.诊断肺气肿的“金标准”是RV/TLC增高＞40%。

5.在慢阻肺中增高的指标和降低的指标。

诊断与严重程度分级、鉴别诊断

1.诊断根据吸烟等高危因素史、临床表现及肺功能检查（吸入支气管扩张药后FEV1/FVC＜70%——主要标准）等。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD。

2.COPD严重程度分级根据肺通气功能测定可对COPD的严重程度进行判断。

3.急性加重风险评估上一年发生2次，或者1次及一次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重的风险增加。

4.急性加重期病情严重程度评估慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）时，需对其严重程度进行评估。AECOPD的临床分级：

5.鉴别诊断主要与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌鉴别。

并发症

1.呼吸衰竭重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。

2.自发性气胸患者突感胸痛，立刻出现呼吸困难，同时伴有明显发绀。视诊患者不敢呼吸，呼吸运动减弱；叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线可确诊。

3.慢性肺源性心脏病主要由于COPD长期的慢性缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛而导致肺动脉高压形成，使右心室后负荷增加，右心室代偿性肥厚扩大，最终右心衰竭。

治疗治疗包括急性加重期治疗和稳定期治疗。

1.急性加重期治疗

（1）确定急性加重期的原因和病情严重程度，应用抗生素。

（2）合理氧疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧浓度应为28%～30%，面罩吸氧。鼻导管吸氧时，其公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（3）使用支气管舒张药：如应用沙丁胺醇、异丙托溴铵（对抗迷走神经张力）。

（4）祛痰药：对不易咳出痰者可应用。不建议强烈镇咳。

（5）糖皮质激素：应用主要对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者。

2.稳定期治疗

（1）首先需要教育和劝导患者戒烟。

（2）药物治疗：包括支气管舒张剂、糖皮质激素和祛痰药。

1）支气管舒张药：

①抗胆碱药：如异丙托溴铵气雾剂，属于抗胆碱药，长效抗胆碱药是目前慢性阻塞性肺疾病治疗的药物；

②β２肾上腺素受体激动剂（包括短效和长效剂），短效剂可按需应用以暂时缓解症状，主要品种有沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂。长效剂可长期规则应用以预防和减轻症状，主要品种有沙美特罗、福莫特罗；

③茶碱类药物。

2）糖皮质激素：对部分高风险患者（D组患者中外周血嗜酸性粒细胞＞0.3×109/L或合并哮喘病史），可长期吸入糖皮质激素与长效抗胆碱药（或长效β2肾上腺素受体激动剂）联合制剂。

3）祛痰药：对不易咳出痰者可应用。

（3）长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD患者可提高生活质量，降低病史率，延缓并发症的发生。

1）指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；（考试简化记忆：有低氧血症时就可以用）②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）（考试简化记忆：出现并发症时就可以用）。

2）给氧方式：多采用鼻导管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min（低流量），氧浓度28%～30%（低浓度），吸氧时间10～15h/d（持续）。

3）LTOT的目的：患者静息状态下PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。

1.急性加重期最重要的治疗是抗感染。同时使用支气管扩张药物，氧疗。

2.合理氧疗（强调低流量，低浓度吸氧），长期家庭氧疗的指征和方法。

3.支气管舒张药β2肾上腺素受体激动剂和抗胆碱药（代表药物名称及使用）。

4.糖皮质激素代表药物。

预防戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发展。

以上是”临床助理医师检查呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。