1997年2月至1999年2月,我院收治重型颅脑损伤患者90例。昏迷时间为6天至68天。因为这些病人失去了知觉,他们不能用嘴吃饭。我们采用管饲营养来维持和改善患者的营养状况,保持电解质、氮和液体的平衡。护理经验讨论如下。
临床资料
一般资料90例患者行气管切开术。其中男性58例,女性32例。年龄19-81岁。脑干损伤29例,脑挫伤32例,颅内血肿29例,均为首诊。最短喂养时间为3天,最长为65天。18例(20%)有反流。腹泻7例,占7.8%;便秘11例,占12%。
消化道出血26例,占28.9%。管饲饮食由非元素饮食液与牛奶、糖、鸡蛋等常见食物组成。简单地水解成大分子营养物质。它便宜,容易忍受,富含纤维素。
管饲途径通过鼻饲管饲。
管饲法
注射器灌注,每2~3H1次,每次200~250 ml,每日总量1500~2000ml或遵医嘱。流质饮食接近体温38~40。饲管后,用10~20 ml温开水冲洗导管,防止食物在管内变质、发酵或堵塞,两次之间补充水分或汁液。50例中,反流13例,腹泻5例,便秘6例。
缓慢滴注法是将输液管插入瓶中,间断或连续滴注。每日总量1500~2000ml,滴注时用热水袋或取暖器保温。夏季连续滴水时,应注意流体密封,防止污染。50例中出现反流5例,腹泻2例,便秘5例。2营养状况评估方法由于患者处于昏迷状态,无法测量体重,所以我们采用测量臂围的方法来评估营养状况。
方法:臂围=臂围(cm)-0.314TSF(cm)。
测量左臂和右臂肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴连线的中点。上肢自然放松下垂。测试者用拇指和食指捏住皮肤和皮下组织,使皮肤皱纹方向与上臂长轴平行,用卡尺测量三次,取平均值。臂围的横向位置与TSF测得的水平一致,即上臂被一把软尺围在上臂中点,为期一周。
由于个体差异较大,很难用统一的标准来判断墙围是否正常。因此,我们对同一个病人在管饲前后的控制进行了动态观察,即以同一个病人前臂的肌肉周长作为控制标准,在管饲的第一周每2天测量一次,之后每3天测量一次。并定期检查血浆蛋白、糖、葡萄糖、尿糖、电解质、氮等。
准确记录24小时的摄入和输出,为调整营养液配方提供依据,及时纠正营养不良。
综合护理,由于患者抵抗力低,容易引起肠道感染,所以对管饲材料要严格清洗消毒,每天更换一次材料。每次管饲后,应将空的针和碗煮沸并消毒,以备下次使用。
操作人员要洗手。
为了使患者能够适应,在管饲和滴注开始时,营养液的用量应较小,如每次管饲约50~100 ml,每h连续滴注约50ml,然后逐渐增加,液体浓度也应由低到高逐渐增加,以避免液体在开始时出现明显的高渗状态。
每次饲管前,检查并确保胃管在胃内。
检查方法如下:
直接吸胃液
听诊器放在胃里,同时从胃管里注入10ml空气,有空气通过水的时候在胃里。
将胃管末端放入水碗中
常见胃肠道反应及并发症的护理
便秘及其护理:由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,且患者喂以牛奶及纤维性食物较少,粪便在肠内停留时间过长,水分吸收过多,导致粪便干燥坚硬,排便不畅。要定期给泻药或开塞露缓解便秘,必要时少量灌肠不保留是可行的。老年患者由于肛门括约肌松弛,大便干燥,往往灌肠效果不佳,需要人工排便,即用手指从直肠取出嵌顿的粪便。
同时,调整营养液配方,增加富含纤维素的蔬菜和水果的摄入量。3.2.2腹泻及其护理:腹泻是由于各种原因引起的,使食物通过胃肠道的速度过快,导致排便次数增多,粪便稀薄未成形。管饲时腹泻的原因主要有以下几点:一是灌注过多引起的消化不良性腹泻;灌注环节被污染,引起感染性腹泻;
液体温度过低,刺激肠蠕动,引起腹泻;昭昭医考官网收集的第四件事是果汁中的脂肪太多,不会引起脂肪性腹泻。严重腹泻可引起胃肠大量液体流失,导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。所以要观察记录粪便的性质、颜色、频率,并告知医生。
同时,保留标本进行常规检查或培养。同时,病因治疗:降低管饲液质量和脂肪摄入量,保持管饲液温度接近体温,加强食品卫生管理,服用黄连素等抗生素,必要时暂停管饲。此外,肛门周围的皮肤应保持清洁干燥。
可以用温水擦拭,然后涂上氧化锌或单宁酸软膏,防止皮肤溃疡和炎症。如果出现脱水症状,根据医生的建议补充水分。
食物反流及其护理:反流是胃中的食物通过贲门和食道流出口腔的现象。原因是:贲门不完全闭锁;胃内容物过多滞留;腹部压力增加。反流不仅影响营养供应,还会引起吸入性肺炎,甚至窒息。因此,应加强护理。
首先选择直径合适的胃管。因为使用带气囊气管切开管时,一根胃管可能会造成腐蚀,引起食管支气管瘘;经贲门插入的胃管会因贲门不完全闭锁而造成反流,长期酸性反流也会导致食管狭窄。
在管饲之前,气道中的痰应该被吸出,以避免管饲后腹内压力的增加高引起返流。如痰液过多者需随时吸痰,管饲后应进行气囊充气后再吸痰,且动作轻柔,吸痰管不宜插入过深,避免呛咳,可防止返流。
吸痰数分钟应行气囊放气。第3,管饲时和管饲后取半卧位,借重力和坡度作用可防止返流。
翻身应在管饲前进行,以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起返流。昏迷病人因胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,管饲应缓慢逐步开始。做法是第1d每2h给50ml电解质溶液,第2d用稀释的管饲食物(25ml开水+25ml管饲食物)每2h1次,如无返流腹胀,第3d可每2~3h管饲食物200~250ml.
老年病人由于消化器官退行性改变,出现消化力下降,肌肉松弛等,容易出现返流。
因此,采取间断分次缓慢滴注法,数量也应由少渐多并予稀释。一般第1d500ml,待病人适应后增至所需的管饲量,出现返流时,应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物。同时暂停管饲,记录返流量,并行气管切开和口腔护理。
消化道出血及其护理:重型颅脑损伤病人常因丘脑下部——脑干、植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛,粘膜坏死,发生神经源性溃疡引起消化道出血。主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便,严重者血压下降出现休克,应积极给予止血措施。
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