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产前保健

围产期医学的概念

围产期医学：围产期医学又称围产期医学，是研究如何加强围产期婴儿和孕妇围产期保健的科学。

围产期：指分娩前、分娩中和分娩后的时期。

国际上对围产期的规定有四条：围产期:妊娠后28周(即胎儿体重1000g或身长35cm)至分娩后1周;围产期:妊娠满20周(即胎儿体重500g或身长25cm)至分娩后4周;围产期:妊娠后28周至分娩后4周;围产期:从胚胎形成到分娩后一周。

围产期用于计算我国围产期死亡率。

孕妇监测

要点：

产前检查时间

预计到期日

产前检查的步骤和方法

产前检查时间

第一次产前检查从诊断为早孕时开始。如果第一次产前检查没有异常，则应在妊娠20~36周期间每4周检查一次，从妊娠36周开始每周检查一次，即在妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行9次产前检查。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

[A1类问题]

孕妇开始自觉胎动的时间是()

A.怀孕12~16周

B.怀孕18~20周

C.怀孕22~24周

D.怀孕25~26周

E.怀孕超过27周

[正确答案]b

预计到期日

从末次月经的第起，月减3或增加9，天数增加7(农历天数增加14)。但实际交货日期与预计到期日期可能相差1~2周。如果孕妇记不住清末下一次月经周期的时间，也可以根据妊娠早期反应、胎动开始时间、b超测得的胎头双顶径、宫底高度来计算。

[A1类问题]

预计出生日期从()

A.从上次月经结束时开始

B.从受孕前一个月的排卵期开始

C.从上一次性生活开始

D.从最后一次月经的第14天开始

E.从最后一次月经痉挛的第算起

[正确答案

总结

产前检查：从确诊早孕开始，妊娠20~36周期间每4周检查一次，妊娠36周开始每周检查一次。

预产期的计算方法：从末次月经的第起，月数增加9(或减少3)，日期增加7(农历增加14)。

产前检查的步骤和方法

1.腹部检查

(1)注意腹部形状和大小，是否有妊娠纹、手术疤痕和水肿。腹部过大，宫底过高，可能是多胎，巨大胎儿，羊水过多;腹部过小，宫底过低，可能是胎儿生长受限，胎龄计算错误;腹部两侧向外凸出，子宫底部位置较低者，可先露肩;腹部向前突出(尖腹，初产妇常见)或腹部下垂(上腹，经产妇常见)可能伴有盆腔狭窄。

(2)用手测量宫底高度，用软尺测量耻骨上子宫长度和腹围。然后用四步触诊检查子宫大小、胎儿出生方式、胎位、胎儿方位、胎位是否有联系。

前三步，考官面对孕妇，第四步，考官面对孕妇的脚。

第四步：检查者将左手和右手分别放在胎儿先露部位的两侧，向骨盆入口深度按压，进一步诊断胎儿先露部位及其进入骨盆的程度。

(3)在靠近胎儿背部的腹壁上听清楚胎心音醉。

2.产道检查包括骨产道和软产道检查。

(1)骨产道检查包括外骨盆测量和内骨盆测量，首次产检应做外骨盆测量。

1)骨盆外测量：

髂间棘直径：孕妇仰卧，双腿伸直，测量两个髂前上棘外缘之间的距离。正常值为23~26cm。

髂嵴间直径：取孕妇仰卧位，测量两髂嵴外缘之间的距离。正常值为25~28cm。

骶-耻骨外径：孕妇取左侧侧卧位，右腿伸直，左腿弯曲，测量第5腰椎棘突至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。

坐骨结节或出口横径：孕妇仰卧，双腿弯曲，双膝折叠，测量两坐骨结节内缘距离。正常值为8.5~9.5厘米。直径8cm的，要测量出口后的矢状径。

出口后矢状径：坐骨结节间直径中点至骶骨尖的长度。正常值为8~9cm。当出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，说明骨盆出口处无明显狭窄。

耻骨弓角度：左右拇指指尖放在耻骨联合下缘，左右拇指平放在降耻骨支上。测量两个拇指之间的角度作为耻骨弓的角度。正常值是90，如果80不正常。这个角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

2)妊娠24~36周的盆腔测量。

对角线直径：耻骨联合下缘至骶骨岬上缘中点的距离，正常值为12.5~13cm。这个值减去1.5~2cm就是骨盆入口前后径的长度，称为真并口径。正常值11cm左右。

游离棘径：两个坐骨棘之间的距离。正常值10cm。

坐骨切口宽度：指坐骨棘与骶骨下部的距离，即骶骨棘韧带的宽度。食指在阴道韧带上移动。正常情况下可以容纳三个横指(5.5~6cm左右)，否则骨盆中部较窄。

对角共轭，直流

是耻骨联合下缘到海角上缘中点的距离。正常值是12.5-13厘米，这个值减去1.5-2米就是骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

图6-9测量对角径

中骨盆平面

坐骨棘间径

测量坐骨棘间径

坐骨结节间径或称出口横径

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm

测量坐骨结节间径

出口后矢状径

坐骨结节间径中点至骶骨的长度，正常值为8-9cm

测量骨盆出口后矢状径

正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

测量耻骨弓角度

骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面间的夹角。

骨盆轴：贯穿各假想平面中心的曲线。

骨盆外测量小结

骨盆外测量正常值(cm)意义

髂棘间径23～26间接推测骨盆入口横径长度

髂嵴间径25～28间接推测骨盆入口横径长度

骶耻外径18～20间接推测骨盆入口前后径长度

坐骨结节间径8.5～9.5出口横径，如<8cm，应加测出口后矢状径

出口后矢状径8～9与坐骨结节间径之和>15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄

耻骨弓角度90°骨盆出口横径的宽度，如小于80°为不正常

骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以24～36周阴道松软时测量为宜。

正常值(cm)意义

对角径12.5～13减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。

坐骨棘间径10真骨盆中部的横径

坐骨切迹宽度5.5～6

3横指中骨盆后矢状径

2.骨盆测量方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。

3.阴道检查了解软产道有无异常，判断有无骨盆狭窄。

4.肛门检查可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

5.绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、胎位、胎心率、浮肿、B超测得的胎头双顶径、尿蛋白等填于妊娠图中。将每次检查测得的数值记录于妊娠图上，绘制成曲线图，动态观察其变化，可及早发现异常情况。

(2)软产道检查(即阴道检查)软产道包括子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。妊娠早期初诊时检查，以了解软产道有无阴道隔膜、囊肿、赘生物等异常。

3.肛门指诊检查可了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

评估胎儿健康的技术

要点：

胎儿宫内情况监护

胎盘功能检查

胎儿宫内情况监护

(一)确定是否为高危儿

高危儿包括：①孕龄<37周或≥42周;②出生体重<2500g;③大于孕龄儿;④出生后1分钟内Apgar评分≤3分;⑤产时感染;⑥高危产妇的新生儿;⑦手术产儿;⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡。

(二)胎儿宫内情况的监护

1.妊娠早期妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查在妊娠第5周即可见到妊娠囊;超声多普勒法zui早在妊娠第7周能探测到胎心音。

2.妊娠中期手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声从妊娠22周起测量胎头双顶径值，每周约增加0.22cm;妊娠20周起进行胎心率监测。

3.妊娠晚期

(1)定期产前检查手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，胎心临测，判定胎位。B型超声检查测胎头双顶径值，判定胎位、胎盘成熟度、胎盘位置及养水量。

(2)胎动计数通过自测或B型超声检查监测。胎动记数>30次/12小时为正常，<10次/12小时提示胎儿缺氧。

(3)羊膜镜检查正常羊水呈透明淡青色或乳白色，可见胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪时，呈黄色、黄绿色甚至深绿色，则为胎儿宫内缺氧。

(4)胎儿影像学监测及血流动力学监测

①胎儿影像学监测：B型超声观察胎儿大小、胎动及羊水情况，可行胎儿畸形筛查。

②血流动力学监测：主要运用彩色多普勒超声检查。

(5)胎儿电子监护胎儿电子监护仪可连续观察并记录胎心率的动态变化，反映胎心、胎动与子宫收缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。

包括：

1)胎心率(FHR)的监测

①胎心率基线

②胎心率

2)预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验(NST)

②缩宫素激惹试验(OCT)(CST)

3)胎儿生物物理监测

胎儿电子监护仪和

B型超声联合检测

1)胎心率(FHR)的监测

①胎心率基线：是指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。正常FHR为120～160bpm;FHR>160bpm或<120bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动，胎心率基线摆动包括FHR的摆动幅度和摆动频率。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力。FHR基线平直提示胎儿储备能力丧失。

②胎心率一过性变化是判断胎儿安危的重要指标。指与胎动、宫缩、触诊及声响有关的FHR变化，可发生暂时性加速或减速，随后恢复到基线水平。

加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，提示胎儿良好。

减速：指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，包括早期减速、变异减速和晚期减速。

2)预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验(NST)：指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。一般认为正常者20分钟至少有3次以上胎动伴有胎心率加速>15bpm，持续时间>15秒，称为反应型;异常者指胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找原因。

②缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST)。可静滴缩宫素和乳头刺激法产生宫缩。若无晚期减速和明显的变异减速为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险;若>50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率

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