2021年乡村普通助理：居民健康档案管理

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居民健康档案管理

1.服务区常住居民(指居住半年以上的户籍和非户籍居民)，重点人群为：0-6岁儿童、孕妇、老年人、慢性病患者、重度精神障碍患者、肺结核患者等。

2.居民健康档案的内容、服务的建立、使用、终止和保存

居民健康档案的内容包括：

1.基本个人信息

2.体检

3.重点人群健康管理记录

4.其他医疗卫生服务记录。

个人基本信息包括姓名、性别、既往病史、家庭等基本信息

(1)此表供居民首次建立健康档案时填写。居民个人信息发生变更的，可在原录入处进行修改，并可注明或重新填写修改时间。如有漏访，在空白处注明漏访原因；如果死亡，请注明死亡日期和原因。迁出时，应记录迁出地的基本情况，并做好交接记录。0~6岁的孩子不需要填写这张表格。

(2)既往疾病，是指现在和过去所患的某些疾病，包括备案时尚未治愈的慢性病或某些复发性疾病。

2.体检

(1)一般体检

(2)生活方式

(3)健康状况及疾病用药情况

(4)健康评价

1)健康检查表用于老年人及高血压、2型糖尿病、重度精神障碍患者的年度健康检查。肺结核患者、孕妇、0~6岁儿童无需填写此表，但一般居民可参照此表进行健康检查。

2)体重指数(BMI)是世界上常用的衡量肥胖和健康程度的重要指标，其计算公式为BMI=体重(kg)/身高平方(m2)。中国成年人的正常范围是：18.5 BMI<24.0，小于18.5BMI<24.0~27.9，28.0~31.9，大于32，重度肥胖。

3)老人自理能力评估：65岁及以上老人必须填写此项。

4)生活方式一栏中的“体育锻炼”是指主动锻炼，即为了身体健康而有意识地进行的活动。它不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如骑自行车上班和加强体力工作。

5)体检栏“足背动脉脉搏”，糖尿病患者必须检查。

6)健康评价栏“无异常”是指无新的疾病，原有疾病得到很好的控制，没有加重或进展；否则为异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情绪筛查等生理心理异常。

7)健康指导栏“纳入慢性病患者健康管理”是指对高血压、糖尿病、严重精神障碍等重点人群进行定期随访和体检。

3.重点人群健康管理记录包括0-6岁儿童、孕妇、老年人、慢性病、重度精神障碍、肺结核患者的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他入院、转诊和咨询记录。

考点总结

1.居民首次建立健康档案时，应填写个人基本信息，但0-6岁的儿童不需要填写此表格。其中，0~6岁儿童无需填写个人基本信息表，其基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”。

2.老年人和高血压、2型糖尿病及严重精神障碍等患者的年度健康检查。肺结核患者、孕妇和0~6岁儿童无需填写此表，但一般居民的健康检查可作为参考。体检栏“足背动脉脉搏”，糖尿病患者必须检查。

(二)居民健康档案的建立

1.辖区内居民在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时，医务人员负责为其建立居民健康档案，根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应的记录，并为客户填写和发放居民健康档案信息卡。在建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作和发放居民健康卡，取代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案识别、读取和更新的凭证。

2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过入户服务(调查)、疾病筛查、体检等方式，组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应的记录。

3.在已经建立居民电子健康档案信息系统的地区，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应当通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准和规范上传到区域人口健康信息平台，实现电子健康档案数据的规范化上报。

4.在医疗卫生服务过程中填写健康档案相关记录表，并放入居民健康档案袋统一保存。居民电子健康档案数据存储在电子健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的利用

1.已归档的居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)进行随访时，领取其健康档案后，接诊医生会根据随访情况及时更新补充相应的记录。

2.在家中开展医疗卫生服务时，应事先查阅委托人的健康档案并携带相应的表格，在服务过程中记录并补充相应的内容。已建立电子健康记录信息系统的组织应同时更新其电子健康记录。

3.对于需要转诊和咨询的客户，接诊医生应填写转诊和咨询记录。

4.所有服务记录应由负责的医务人员或档案管理人员及时收集和归档。

(四)居民健康档案的终止和保存

1.居民健康档案终止的原因包括死亡、移民、失访等。日期必须记录。对于迁出辖区的，记录迁出地的基本情况，档案交接记录等。

2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案应由健康档案管理单位(即管理居民死亡或失访前健康档案的单位)参照现行病历保存期限和方法的规定进行保存。

(五)服务流程

1.确定备案对象的流程。

2.居民健康档案管理流程。

三、服务要求

1.负责首次建立居民健康档案，更新信息，保存档案——乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)信息及时汇总更新至健康档案——其他医疗卫生机构。责□负责健康档案的监督与管理——各级卫生计生行政部门

2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

4.统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

5.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要，可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。

6.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

7.积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

8.电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新乡合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

9.对于同一个居民患有多种疾病，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

10.工作指标

（1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×。

注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

（2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×。

（3）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×。

注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和/或有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

【A1】居民健康档案的概念是

A.居民健康档案是居民健康情况的记录

B.居民健康档案是居民接受医疗卫生服务的记录

C.居民健康档案相当于社区卫生服务中的病历记录

D.居民健康档案是居民健康管理过程的科学、规范的记录

E.居民健康档案是居民及其家庭成员健康状况的记录

『正确答案』D

『答案解析』ABCE的内容均包含在D里面，故选D。

【A1】《城乡居民健康档案管理服务规范》要求为辖区内的常住居民进行健康档案管理。其中，常住居民指的是在本辖区连续居住几个月以上的居民。

A.户籍

B.户籍以及非户籍

C.户籍

D.户籍以及非户籍

E.以上都不是

『正确答案』D

『答案解析』常住居民指的是在本辖区连续居住6个月以上的户籍以及非户籍居民。

【A1】居民健康档案应（）的记录居民健康问题及处理过程

A.完整

B.真实

C.完整、规范

D.完整、真实

E.规范

『正确答案』C

『答案解析』居民健康档案应完整、规范的记录居民健康问题及处理过程。

【A1】某乡村医生对居民健康档案进行编码，第三段的3位数字代表

A.县及县以上的行政区划

B.乡镇（街道）级行政区划

C.村（居）民委员会等

D.居民个人序号

E.居民的身份证号

『正确答案』C

【A1】乡村医生要计算健康档案建档率，其分母为

A.辖区内总人口数

B.辖区内总重点人口数

C.辖区内居住5年以上居民数

D.辖区内常住居民数

E.以上均不是

『正确答案』D

『答案解析』健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×

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