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临床执业医师--实践技能考试之病例分析题:CKD/慢性肾小球肾炎模板

2020-11-27

来源:昭昭医考

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病历摘要:男性,30岁。发现血压升高1年,发热伴咳嗽1周,恶心、呕吐3天。

患者1年前查体时发现血压升高,达160/100mmHg,未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多,每夜2~3次,不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热,体温最高38℃,伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所,给予“阿奇霉素”口服3天,症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降,伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差,大便正常,体重无明显变化。既往10余年前因水肿于当地医院查尿蛋白阳性(具体不详),服中药治疗半年后水肿消退,此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。

查体:T37.8℃,P100次/分,R20次/分,BP165/100mmHg。神志清楚,贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗,右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查:血常规:Hb91g/L,RBC3.01×1012/L,MCV88fl,WBC11.2×109/L,N0.85,Plt300×109/L。尿常规:比重1.010,蛋白(++),RBC15~20/HP。血生化:TP68g/L,Cr565μmol/L,BUN24.3mmol/L,钙1.67mmol/L,磷2.31mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

1.初步诊断

(1)CKD(慢性肾脏病)5期

(2)慢性肾小球肾炎

(3)右下肺炎

2.诊断依据

(1)CKD5期(慢性肾衰竭尿毒症期)

①青年男性,慢性病程。

②高血压1年、夜尿增多半年,感染后出现恶心、呕吐、纳差。

③血压升高,贫血貌,睑结膜略苍白,双下肢轻度凹陷性水肿。

④正细胞正色素贫血,血Cr及BUN升高,高磷及低钙血症,估算肾小球滤过率<15ml/min•1.73m2。

(2)慢性肾小球肾炎

①青年起病,水肿、蛋白尿病史10余年,高血压1年。查体下肢水肿。

②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。

(3)右下肺炎

①受凉后发热、咳嗽、咳痰;查体右下肺可闻及中量细湿啰音。

②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

3.鉴别诊断

(1)急性肾衰竭(或答“急性肾损伤”)

(2)高血压肾病

(3)其它继发性肾脏病:狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等。

4.进一步检查

(1)尿红细胞位相,24小时尿蛋白定量。

(2)动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。

(3)痰培养+药物敏感试验。

(4)胸部X线片。

(5)肾脏B超。

5.治疗原则

(1)低盐优质低蛋白饮食。

(2)抗感染治疗。

(3)降压治疗。

(4)纠正贫血:补充造血原料及促红细胞生成素。

(5)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

(6)必要是血液净化治疗。

男性,30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天,呼吸困难1天。

患者5天前受凉后出现发热,最高体温38.8℃,伴寒战、咳嗽、咳痰,痰为少量黄色黏痰,无臭味,无咯血,胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。

查体:T38.6℃,P95次/分,R22次/分,BP120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb125g/L,WBC14.5×109/L,杆状核0.08,N0.85,PLT225×109/L。动脉血气分析:pH7.47,PaCO232mmHg,PaO258mmHg,HCO3-22.5mmol/L。

胸部X线片:右肺下野大片状致密影,未见空洞及胸腔积液征象。

一、初步诊断

1.右下肺炎

2.Ⅰ型呼吸衰竭

二、诊断依据

1.右下肺炎

①青年男性,急性发病,发热伴咳嗽、咳黄黏痰。

②有呼吸困难症状。

③右下肺实变体征(病变部位叩诊浊音,闻及支气管呼吸音)。

④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,核左移。

⑤胸部X线片示右肺下野大片状致密影。

2.Ⅰ型呼吸衰竭

①有急性呼吸困难症状。

②动脉血气分析PaO2低于60mmHg,PaCO2降低。

三、鉴别诊断

发热伴咳嗽、咳痰5天

1.肺脓肿。

2.肺结核。

四、进一步检查

1.血电解质,血糖,肝、肾功能。

2.痰培养+药敏试验,血培养+药敏试验。

3.痰涂片抗酸染色,PPD试验。

4.必要时胸部CT检查。

5.必要时支气管镜检查。

五、治疗原则

1.休息、退热、止咳、祛痰。

2.吸氧。

3.广谱抗菌药物行抗感染治疗

4.必要时机械通气。

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