2017年临床医师实践技能：无排卵性功能失调性子宫出血的治疗

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(一)止血方法的选择：首先根据患者当时的出血过程、出血量、贫血程度确定激素的种类和剂量。黄体酮类药物的止血作用是将内膜改变到不同的分泌水平。停药后有类似正常月经期的内膜脱落出血天数，月经量取决于服药前内膜结构和血管的变化。孕激素制剂中，19去甲睾酮止血效果较好，但对肝功能影响较大，需选择最低有效剂量。雌激素通过保持内膜增生来止血。两种激素停药后1 ~ 3天出现出血。大剂量口服雌激素常引起恶心呕吐，患者往往不能坚持服药。睾酮不改变子宫内膜的结构，但可以减少出血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以服药时止血，停药后有出血。不要误以为是症状复发。

性激素的止血剂量与当时的出血量成正比。当大量出血时，所需激素剂量超过正常生理量，存在逐渐减少剂量的问题。血液停止后减少1/3，然后维持正常生理量或略超过生理量，达到一个月经周期。中小出血所需的止血剂量接近生理剂量，不必减少，可连续服用一个周期。目前常用的性激素止血方法有几种。

1.大剂量性激素止血仅用于出血过多的患者(注意仔细询问病史，排除黄体酮引起的撤退性出血)。选择的剂量取决于当时的出血情况，要求24小时内出血量明显减少，甚至3小时左右生效，48 ~ 72小时内止血。可选制剂和剂量如下：

(1)黄体酮制剂目前临床应用广泛。

炔诺酮(妇康片):属于19去甲睾酮，止血效果较好，但用药过程中对肝功能影响较大。用法：每8小时服一次5mg，3天内止血，然后减量，每3天减量1/3，然后维持在2.5mg/d，直至止血20天左右。同时可加入少量雌激素或单独使用孕激素。如果就诊时出血过多，可以先用5 ~ 10 mg，3小时一次，共2 ~ 3次，出血量要明显减少，即8小时一次。

孕酮己酸酯250mg加5mg(I戊酸雌二醇(I避孕针)和复方孕酮1份(含苯甲酸雌二醇2mg，孕酮20mg)。出血应在3天内停止，10天内再次注射1号避孕针。

(2)雌激素类止血制剂由于在大出血时需要较大的止血剂量，往往使患者无法耐受口服反应，所以很少使用。

己烯雌酚2mg，每8小时1次，3天内止血后，每3天逐渐减少1/3，然后维持在1mg/d，止血后20天。如果恶心呕吐严重，可以改为肌肉注射苯甲酸雌二醇。

苯甲酸雌二醇2mg，每6 ~ 8小时给药一次，减量方法同上。剂量为每天2 ~ 3 mg时，可改为口服己烯雌酚。治疗时若出血过多，可先每3小时注射1次，每次2mg，2 ~ 3次后每8小时使用1次。

选择上述止血剂时考试虑不同的作用和副作用。首先要根据具体情况和要求选择其中一种

(1)雌孕激素人工周期序贯疗法更适合青春期或育龄期卵巢功能低下、子宫小的人群。己烯雌酚1 mg/d，20 ~ 22天，醋酸甲羟孕酮8 ~ 10mg/d，最后10天，或孕酮10mg/d，最后5 ~ 7天。

(2)雌孕激素联合治疗更适合育龄期、雌激素水平高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者。全量或半量复方炔诺酮片(避孕药1号)或全量或半量复方黄体酮片(避孕药2号)，22天，每晚一片。

(3)孕激素治疗大量全周期孕激素治疗适用于子宫内膜腺瘤样增生患者。主要目的是防止子宫内膜癌变。氯屈肼10 ~ 12 mg/d 20 ~ 22天，治疗3个疗程后复查子宫内膜。

2.后半周期短期治疗，调节月经周期。

(1)己烯雌酚0.5 ~ 1 mg，黄体酮6 ~ 10 mg或炔诺酮(妇康片)5mg，月经第16 ~ 18天每晚口服，共10天。

(2)月经周期第16 ~ 18天，每天晚上口服己烯雌酚0.5 ~ 1 mg，甲羟孕酮6 ~ 10 mg，甲基睾丸酮5 ~ 10 mg，舌下含服10天。

(3)每日肌注复方黄体酮一剂，连续5 ~ 7天。

(4)每天肌注一种三联激素，连续3 ~ 5天。

(5)复方己酸孕酮注射液(肌肉注射)一次。缺点：有可能停药导致出血时间较长。

(3)促排卵一般在月经周期基本控制后使用。目的促进排卵，减少或防止复发的可能性。

1.扑尔敏50 ~ 150 mg/d，连用5天。一、1 ~ 2个周期应以小剂量50 mg/d开始，停药10天左右出现正常排卵效果，但部分延迟反应在停药20天左右达到。如果停药20天没有排卵标志，应采用雌孕激素后半周期停药引起出血的方法治疗，避免功能失调性子宫出血复发。出血第5天开始第2疗程。如果治疗2 ~ 3个疗程后仍未排卵，可停用氯霉素10天左右，中期注射HCG 5000 ~ 10000 IU天。添加人绒毛膜促性腺激素的条件为：宫颈粘液呈典型羊齿状结晶;②当周期氯(艹底)酚胺用量以50mg/d为宜，以免发生类似HMG治疗后的过激征象。

2.绒毛膜促性腺激素(hCG)中期促排卵适用于卵泡发育尚佳，有一定雌激素水平者。于月经周期第16～18天而仍无排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如无排卵征象亦应于后期用雌、孕激素10天，引起撤药性出血，以免复发不规则出血。

3.促性腺激素释放激素(LHRH，LRH)促排卵仿效生理分泌形式，即脉冲式的给药效果较好，可经肌注或静注。对功血患者可于月经周期的中期连续脉冲式给药，每天5μg，共3天，可能促使排卵。至于剂量和给药的方法尚有待今后研究，但剂量不宜过大。

以上是【2017年临床医师实践技能：无排卵性功能失调性子宫出血的治疗-昭昭医考官网】的介绍，其他的内容如：对功血的处理首先须排除生殖道器质性病变和血液病，并了解是否有排卵功能。无排卵功能开始的治疗原则是用最低有效量的性激素达到迅速止血的目的。调节周期和促排卵是防止复发的关键。因此对无排卵功能的随访是十分重要的。