2017年临床医师实践技能：三腔二囊管使用规范

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[指示]

适用于门脉高压合并食管胃静脉曲张出血，一般止血措施难以控制。止血率80%左右，并发症发生率10% ~ 20%，再出血率25% ~ 50%。

1.输血、补液、应用止血药物后难以控制的出血。

2.术后内镜下注射硬化剂或结扎后再出血，一般止血治疗无效。

3.不具备急诊手术条件的。

4.不具备紧急内镜硬化剂注射或结扎条件，或在内镜下紧急止血失败。

[禁忌症]

患者坚决拒绝接受三腔二囊管压迫止血治疗，或患者昏迷不醒，无法配合手术。

[操作方法和程序]

1.向患者说明放置三腔二囊管的重要性和必要性，争取患者配合。

2.进行充气试验，检查气囊是否完好，内腔是否通畅。

3.将液体石蜡涂在三腔管上，排空胃和食管囊，然后通过患者的鼻孔放置。如果难以通过鼻孔插入或预计需要长时间压迫牵引，也可以通过口腔插入。

4.确定插管是否到位：插管深度应大于60cm，从胃管中抽取胃液或血液，或通过胃管注入空气在剑突下听诊。

5.通过胃囊开口注入200ml空气，囊内压力达到50 ~ 70 mmHg，说明胃囊已充满胃底和贲门。可以用0.5kg的滑轮装置拉动，也可以用0.5kg的力拉动，然后用宽胶带直接固定在鼻孔下侧。标志设置在三腔管引出病人体外的地方。

6.通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果。如果出血不继续，则不需要对食管囊进行充气，否则需要对食管囊进行充气以压迫下食管。食管囊充气100 ~ 150 ml，囊内压力维持在35 ~ 45 mmHg。经上述处理后，若仍可从胃管中抽血，则可能并发胃粘膜病变出血，可通过胃管用去甲肾上腺素冰盐水冲洗，局部应用止血药和胃粘膜保护药。

7.三腔二囊管一般放置24小时。如果出血已经停止，可以先排空食管囊，观察无出血迹象后再排空胃囊。再观察12 ~ 24小时。如果出血停止，指示患者吞咽20毫升液体石蜡，并慢慢拔出三腔管。

[注意事项]

1.使用三腔导管治疗的患者需要特别护理，以防止并发症的发生。一旦出现异常情况，应立即处理。

2.操作要慢，不能又快又粗糙。患者头部向一侧倾斜，开启负压吸引器随时将患者呕吐物吸出，防止因反流引起窒息和吸入性肺炎。

3.囊内压力不足和牵引不当是治疗失败的常见原因。置管时，密切观察气球是否漏气或滑出，定期用水银血压计测量气球内的压力。

4.如果出现极度呼吸困难、烦躁不安甚至窒息，患者应注意是否是胃囊滑入食管并压迫气管所致。膀胱中的气体应立即清除或切断三腔管以自动清除气体。

5.患者在放置导管后，应侧卧或头向一侧倾斜，以便吐出唾液，排出咽喉分泌物

8.三腔二囊管压迫止血后再出血的发生率高，应尽早选择其他明确的止血措施，防止再出血。取出三腔管后，还是要禁食观察，然后从流质食物、半流质食物逐渐过渡到软性食物。

(1)胃管、胃气囊、食管气囊涂石蜡油，指导患者喝一点石蜡油。

(2)将三腔管的远端从患者鼻腔插入，当其到达咽部时，指导患者吞咽唾液，使三腔管能够顺利输送。将三腔管插入65厘米。如果胃内容物可以从胃管腔中取出，这意味着胃管的末端已经到达幽门。

(3)用注射器向胃囊内注入200 ~ 300 ml空气，使胃囊充气，即用止血钳夹住管子，避免漏气。然后，向外拉动三腔管，直到感觉到轻微的弹性阻力，表明胃气球已经压在胃底和贲门上。用一个装有250毫升水的500毫升生理盐水瓶，通过滑轮装置拉动三腔管，并将其固定在床架上，以避免三腔管滑入胃中。

(4)向通向食管气囊的腔内注入50 ~ 70 ml空气，压迫食管下三分之一，用止血钳夹住导管，避免漏气。最后用注射器把胃里的东西都吸出来。

需要注意的事项

(1)球囊压迫时，食管球囊应每12个月放气一次。24小时，同时将一点三腔管送入胃中，以减轻胃底的压力，并提取胃中的内容物以了解是否有出血。一般放气30分钟就可以充电了。

(2)三腔管填塞一般限于3 ~ 5天。如有持续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时。如果仍然没有出血，可以取出试管。

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