2019年临床医师实践技能：腰椎穿刺

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腰椎穿刺

1.目的

取脑脊液检查脑脊液压力，椎管内注射氧气或碘注射进行脑、脊髓血管造影辅助诊断，椎管内注射药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，并释放适量脑脊液以改善临床症状。

2.迹象

2.1.中枢神经系统炎性疾病的诊断和鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、日本脑炎等。

2.2.脑血管意外的诊断和鉴别诊断包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。

2.3.肿瘤疾病的诊断和治疗用于诊断脑膜白血病，腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

3.禁忌症

3.1颅内压明显升高，尤其是后颅窝占位性病变或疑有早期脑疝的患者，禁用腰椎穿刺术，以防脑疝和猝死。

3.2如穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶，禁止腰椎穿刺，防止细菌进入中枢神经系统。

3.3败血症等全身性感染。对于病情极其危急、躁动不安、颈椎高度创伤、占位性病变的患者不宜强行腰椎穿刺。

4.使用

治疗托盘由2%碘、75%酒精、无菌棉球、纱布、1 ~ 2%普鲁卡因、无菌腰椎穿刺袋、压力管和无菌手套制成。胶带，火柴，干净的试管。需要培养时，准备好培养管和酒精灯。(zui，请确认救援车的药品和物品齐全)

5.病人准备

5.1穿刺前应做普鲁卡因过敏试验。

5.2穿刺前方空尿。

5.3穿刺时，患者侧卧在床边，双手抱膝，双膝向胸前弯曲，头向前弯曲，呈球形。脊柱应保持与床面平行，骨盆应保持与床面垂直，以增加穿刺的腰椎间隙。

5.4术前使用20%甘露醇降低颅内压。树种脑疝的预防。

6.操作方法

6.1.病人侧卧在硬床上，背部垂直于床面，头部向前屈至胸部，双手抱膝紧贴腹部，使躯干弯曲。或者由站在操作者对面的助手，将一只手绕在患者头部，另一只手绕在两个下肢的窝上，紧紧握住，使脊柱尽可能后凸，以增加椎间隙的宽度，便于进针。

6.2.以髂后上棘线与后中线的交点为穿刺点，通常取第三、四腰椎之间的间隙，或取在上一个或下一个椎间隙。

6.3.皮肤常规消毒，戴无菌手套，放消毒巾，用2%利多卡因从皮肤到椎间韧带进行局部浸润麻醉。

6.4.操作者用左手拇指和食指固定穿刺点皮肤，沿垂直于背部的方向慢慢刺入穿刺针。当针穿过韧带和硬脑膜时，阻力突然消失(成人进针深度为4 ~ 6厘米，儿童为2 ~ 4 ~ 6厘米)。这时慢慢拔出针芯，可以看到无色透明的脑脊液流出。(穿刺时，注意患者的面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的变化。立即向医生报告任何异常情况，停止手术并协助抢救。)

6.5.当脑脊液即将流出时，连接一个测压管测量压力，读数准确，统计脑脊液滴数估计压力(一般为70 ~ 180mmh2o或40 ~ 50滴。min)。如果压力不高，助手可以按压一根颈静脉约10秒，然后按压另一侧，同时按压两根颈静脉

6.6.取出压力管，收集2 ~ 5ml脑脊液，送常规、生化、细菌培养。(脑脊液细菌培养，无菌试管口应在酒精灯上火焰灭菌或直接与培养皿中流出的脑脊液连接。用上述方法对试管进行灭菌后，盖上无菌塞，立即送去检查。颅内压高的话，脑脊液不宜快速流出，但要取内径1mm的压力管，使脑脊液缓慢流出，以防脑疝。)

6.7.治疗脑膜白血病，通常用4毫升生理盐水稀释10毫克甲氨蝶呤(MTX)，加入5毫克地塞米松，缓慢注入椎管，边推边泵回，连续用脑脊液稀释，通常在10分钟内完成注射。

6.8.插入针芯后，一起拔出穿刺针，盖上无菌纱布，用胶带固定。

6.9.术后躺在枕头上4 ~ 6小时，可避免因颅内压低引起的术后头痛。

7.预防

7.1严格无菌操作，避免穿刺时微血管损伤，收集脑脊液立即检查。

7.2脑脊液释放速度不要太快，以防脑疮。

7.3配合操作应熟练，避免粗暴，拔针应缓慢，以免形成脑脊液漏。

7.4如果患者在穿刺过程中出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常变化，应立即停止手术。

7.5鞘内给药时，先释放等量脑脊液，再注射等量药物，避免颅内压过高或过低引起头痛。

8.护理工作

8.1穿刺前向患者说明穿刺的意义和注意事项，便于配合。

8.2穿刺前，给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。

8.3协助患者自我定位。

8.4穿刺后，指导患者平躺4 ~ 6小时。

8.5术后头痛、体温升高的患者应密切观察是否有脑膜炎。

8.6术后恶心、呕吐、头晕、头痛的患者可仰面休息。如有必要，应根据医生的建议给予镇静催吐和止痛药。

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