2020年临床医师实践技能：胸部x光透视八法

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1.肋骨怎么数？

数排骨是看电影的基础，下面我要讲的很多东西都是用排骨做标记的。在正常胸片中，肋骨是从后向上到前向下计数的，第一根肋骨和锁骨围成一个圆形的透明区域，也是肺尖所在的区域。两侧对比有利于发现肺尖病变。

2.如何判断肺部纹理是否正常？

我们了解一侧的肺野从肺门到肺外周分为三等份，称为肺的内、中、外带。正常情况下，内带有肺纹理，外带没有。如果外带有肺纹理，就会有肺纹理的增加。相反，如果内带亮度增加，肺纹理会减少。对区分肺的内外带也有意义，即判断肺气肿时肺的受压情况。一般来说，肺的内外带分别占肺的60%、30%和10%。

3.纵隔和肺门

门正面平至第二至第四肋间间隙，背面平至第四至第六胸椎棘突高度，在后中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂线上。这有什么意义？比如纤维空洞性肺结核，有“肺门挂”。如果了解正常肺门的位置，很容易判断是不是肺门上吊。纵隔主要是判断是否有移位。

4.心脏

心脏的后部面向五到八块胸椎，前部面向二到六根肋骨。我们在看电影的时候，经常会听到一个概念，叫做“主动脉结”。什么意思？在哪里？主动脉结节是主动脉弓从右向左突出超过胸骨左缘的地方，面对左胸第二肋软骨。这里我还想多说一点，就是位于主动脉结下方的肺动脉段的位置，对于判断肺动脉高压非常有意义。

5.横膈膜和肋横膈膜角度

一般右肋横膈膜顶部在第五肋前端到第六肋前端的水平。由于右侧肝脏的存在，右侧肋骨横膈膜顶部通常比左侧高一到两厘米。意义：胸部或腹部压力的变化可以改变膈肌的位置，如气胸时可以压低膈肌的位置；膈神经麻痹时出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是尖锐的。肋膈角变钝，会有胸腔积液或积血。怎样才能判断积液量？一般来说肋膈角变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml。

6.乳头位置

乳头位置也是我们经常遇到的问题。男性乳头一般位于第五肋前部，女性乳头位置可以低一些。两侧不对称的乳头阴影容易误诊为结节病变。

7.如何判断病变来源于肺还是胸膜腔？

一般来说，如果病变大部分在肺部，那么病变来自肺部；侧位片可以判断，CT可以准确识别。

8.心尖朝上是什么？什么叫顶点下移？有什么意义？

心影的外缘上翘于膈平面之上，代表右心室肥大，相反，心影的zui外缘下移至膈平面之下的心尖，代表左心室肥大。侧位片心前区三角形减少，说明右心室较大；后三角小导致左心室大。

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