临床执业医师考点阶段学习法一：运动系统-急性血源性骨髓炎的临床表现

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考点一

急性血源性骨髓炎

考试几率：65%

考点精讲：

【病因及病理】

1.病因：最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌。

2.病理：①脓肿向骨干髓腔蔓延；②脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外成为窦道；③穿入关节。

3.急性血源性骨髓炎临床表现：儿童多见，常有外伤史。最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。自然病程3——4周。

（1）起病急骤，寒战、高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。

（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。

（3）数天后局部水肿，压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。

（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

【早期诊断依据】

（1）急骤的高热与毒血症表现；

（2）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显；

（3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；

（4）白细胞计数增高达10×109/L以上，中性粒细胞＞90%。血培养可获致病菌；

（5）局部分层穿刺：具有重要诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可确诊。

（6）影像学表现——重要！

1）MRI：具有早期诊断价值。

2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。

3）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。不能定性诊断，只有早期间接诊断价值。

4）X线：14天内无异常，对早期诊断无大帮助。

【鉴别诊断】

（1）蜂窝织炎和深部脓肿

①全身症状：相对轻；

②部位：不常见于干骺端；

③体征：局部炎性表现明显。

（2）风湿病与化脓性关节炎。

（3）骨肉瘤和尤文肉瘤——可有肿瘤性发热。

起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时活检。

【治疗】

（1）药物——早期+联合+大剂量抗生素——特殊！

致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。

（2）手术

1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转为慢性骨髓炎。

2）时机：宜早，抗生素治疗后48——72小时仍不能控制症状时。

3）方法：压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。

（3）全身辅助：降温，补液，间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。

（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

【进阶攻略】急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。了解儿童易患；掌握临床特点；局部分层穿刺对急性血源性骨髓炎有确诊价值；明确不能以X线片作为急性血源性骨髓炎的早期诊断指标；以及手术治疗急性血源性骨髓炎的目的是：①引流脓肿；②减少毒血症；③阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术方法有钻孔引流和开窗减压两种。多以A型题进行考察。

【易错易混辨析】

蜂窝织炎和深部脓肿主要是与早期急性血源性骨髓炎不易鉴别。鉴别要点为：①全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重。②部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎和深部脓肿则不见此处。③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染则局部炎性表现明显，如果难以鉴别，可借助MRI。

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